Klasyfikacja zaburzeń karmienia obejmuje anomalie wrodzone przewodu pokarmowego (anomalie jamy nosowo-gardłowej, np. rozszczepy wargi i podniebienia, anomalie krtani i tchawicy np. rozszczepy, torbiele krtani, anomalie przełyku np. przetoka tchawiczo – przełykowa itp.), choroby metaboliczne, choroby układu krążenia i oddechowego, zaburzenia neurologiczne (np. mózgowe porażenie dziecięce, rozszczep kręgosłupa, przepuklina oponowo-rdzeniowa itp.), a także zaburzenia behawioralne (zachowania).
Zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego są nierzadkim zjawiskiem u najmłodszych pacjentów, a także częstą przyczyną zaburzeń karmienia w wieku niemowlęcym i w znaczący sposób decydują o możliwościach i sposobie żywienia. Do tej grupy należą zaburzenia połykania (tzw. dysfagia), refluks żołądkowo-przełykowy, opóźnione opróżnianie żołądka, jak również zaparcia. Problemem w żywieniu może być także alergia pokarmowa, powodująca wymioty bądź biegunkę. Inna kwestią są niemowlęta, które z różnych przyczyn nie były karmione doustnie (np. z powodu przejściowego całkowitego żywienia pozajelitowego lub żywienia przez sondę nosowo – żołądkową). Mogą mieć one trudności w przestawieniu na żywienie drogą naturalną i wytworzeniu nawyku nowego sposobu karmienia. Dzieci te często cierpią na zespół nadwrażliwości jamy ustnej, z którym można uporać się dzięki odpowiednim ćwiczeniom logopedycznym.
Ocenia się, że 25-40% ogółu pacjentów do 3 roku życia zgłasza się do pediatry właśnie z trudnościami w karmieniu, głównie z powodów kolki, wymiotów, zbyt wolnego karmienia czy odmawiania przyjmowania pokarmów. Jednakże największą grupę maluszków z tego typu kłopotami stanowią dzieci z problemami behawioralnymi.
U podstaw karmienia niemowląt w pierwszych kilku miesiącach życia tkwi anatomia sfery ustno – gardłowej. Mała pojemność jamy ustnej, mała żuchwa oraz duży język wypełniający tę przestrzeń umożliwiają efektywne ssanie, a ustawiona wysoko krtań stanowi częściowe zabezpieczenie przed zachłyśnięciem. W tym okresie życia dzieci są karmione piersią lub butelką przez smoczek. W drugim półroczu niemowlęta nabywają nowe umiejętności rozwojowe i zaczynają demonstrować gotowość do zmian w sposobie żywienia. Pozycja bardziej pionowa (siedząca, czy stojąca, a nie tylko leżąca) sprzyja obniżeniu ustawienia krtani, powiększa się przestrzeń jamy ustnej i zwiększa zakres ruchów szczęki, żuchwy i języka, co pozwala przyjmować pokarmy inne niż płyny oraz wprowadzić karmienie łyżeczką. Istotny dla rozwoju żucia okres — od ok. 6 m.ż. — następuje, gdy zanika odruch wysuwania języka, polegający na wypychaniu z ust pokarmów, które trafiają na przednią część języka. Zmiksowane na gładko pokarmy podawane łyżeczką wprowadza się ok. 5-6 m.ż. Podaje się je pojedynczo, stopniowo zwiększając ich ilość. W kolejnych miesiącach życia dziecka stopień rozdrobnienia podawanych pokarmów należy stopniowo zmniejszać np. rozpuszczalne lub mocno rozdrobnione pokarmy stałe (miękkie sucharki) wprowadza się w 6-9 m.ż., miękkie kawałki owoców i warzyw w 9-1 2 m.ż., posiłki „stołowe” (rodzinne) w 12-18 m.ż. Ważną rolę w zwiększaniu asortymentu spożywanych pokarmów odgrywają zęby, wyrzynające się od 2. półrocza życia. Od 6-9 miesiąca do około 12 m.ż. dzieci piją płyny różnymi sposobami — z piersi, butelki, z kubeczka z zastawką (tzw. niekapek) lub przez słomkę/rurkę. Sprawność samodzielnego picia z otwartego kubeczka dzieci osiągają zwykle później.
Tak jak w rozwoju psychoruchowym ważne są tzw. kamienie milowe, czyli osiąganie przez dziecko konkretnych umiejętności w określonych stadiach życia, tak samo w procesie rozwoju karmienia istnieją pewne zdolności, które dziecko powinno posiąść w odpowiednim wieku, a zakłócenia w tych krytycznych okresach mogą w efekcie wywołać zaburzenia karmienia. Przykładem tu może być rozwijanie się sprawności gryzienia. Brak lub ograniczenie wprowadzenia stałych pokarmów w okresie między 6 a 8 miesiącem życia może skutkować odmową próbowania lub nawet wymiotami przy próbie podania twardych pokarmów.
Innym przykładem może być akceptacja nowych smaków. Substancje smakowe z diety matki przenoszone są do płynu owodniowego. Wykazano, że dzieci, których matki miały zróżnicowaną dietę podczas ciąży, chętniej akceptowały nowe smaki w czasie odstawiania od piersi. Podobnie mleko kobiece zawiera kombinacje smaków, odpowiadające spożywanym przez matkę pokarmom, które niemowlę wyczuwa reagując zmianami zachowania. Wszystkie niemowlęta preferują smak słodki, natomiast unikają gorzkiego, dlatego też wczesne rozmaite doznania smakowe mogą wpłynąć na lepszą akceptację w przyszłości pokarmów o różnych walorach smakowych. Rozszerzanie diety przypada na 4-6 miesiąc życia dziecka i, tak jak w przypadku rozwoju umiejętności gryzienia, opóźnione przyzwyczajanie niemowląt do różnorodności smaków posiłków (czynimy to przez wprowadzanie soków, przecierów owocowych czy zupek), może skutkować niechęcią dziecka do nowych produktów. Wczesne (w 1. roku życia) przyzwyczajenie niemowlęcia do urozmaiconej diety jest ważne także ze względu na obniżoną podatność na wprowadzanie nowych posiłków w drugim roku życia, kiedy dziecko wchodzi w etap buntu i odmawia jedzenia nie tylko produktów dotąd nieznanych (tzw. neofobia), ale nawet już wcześniej poznanych, ale np. w potrawie o innym wyglądzie.
Przyczyną wytworzenia się nieprawidłowych reakcji przy karmieniu może być nadmierny pośpiech przy karmieniu, zbyt duże porcje posiłku na łyżeczce — szczególnie na początku wprowadzania dań o zagęszczonej konsystencji, a także zbyt długie podawanie potraw miksowanych do gładkiej, jednolitej konsystencji lub zbyt wczesne podawanie pokarmów z wyraźnymi większymi cząstkami, sprzyjającym krztuszeniu. Przy nauce jedzenia konieczna jest cierpliwość, właściwe odczytywanie sygnałów głodu i nasycenia. Zmuszanie do zjedzenia całej porcji na talerzyku, zbyt częste posiłki, zabawa odwracająca uwagę od posiłku, nerwowa atmosfera przy karmieniu, zaburzenia emocjonalne związane z pojawieniem się młodszego rodzeństwa i zazdrości o uczucia rodziców, potrzeba skupienia uwagi na sobie, mogą prowadzić do odmawiania jedzenia i utrwalania nieprawidłowych zachowań przy karmieniu. Nie należy poić maluszków nadmierną ilością soków i słodkich napojów, gdyż dziecko kierując się przede wszystkim ich przyjemnym smakiem i łatwością picia zaczyna je traktować, jako jedyny napój. Stałe dostarczanie do organizmu cukrów prostych, poprzez wpływ na ośrodek głodu i sytości hamuje łaknienie. Podobny skutek ma podawanie drobnych przekąsek między posiłkami, np. chrupek, które dzieci dostają do podjadania dla zajęcia ich uwagi, a nie są traktowane jak pokarm potencjalnie zaburzający łaknienie. Rozwój umiejętności jedzenia i picia jest istotny z wielu powodów, nie tylko z konieczności dostarczenia organizmowi składników odżywczych. Skoordynowanie podczas jedzenia pracy warg, języka, żuchwy z oddychaniem wpływają na precyzję ruchów artykulacyjnych w trakcie nauki mowy i panowania nad wydzielaną śliną. Posiłek daje możliwość nauki koordynacji wzroku i rąk, właściwego ułożenia tułowia i głowy. To także formowanie preferencji smakowych niezbędnych do kształtowania samodzielnych decyzji i wyborów pozwalających na prawidłowe żywienie w przyszłości.
Częstym błędem popełnianym przez rodziców jest stosowanie rozmaitych strategii, mających zachęcić dziecko do jedzenia, jak np.: odwracanie uwagi, namawianie, zagadywanie, robienie przerw, dostarczanie ulubionych przekąsek lub zabawek. Powyższe poczynania przynoszą tylko chwilowy efekt. Dzieci na krótko zapominają o niechęci do jedzenia i zjadają kilka łyżek czy kęsów pokarmu. Tak naprawdę działania te nasilają problemy z jedzeniem. Dziecko np. rzuca łyżką, płacze, pluje itp., a uzyskuje to, czego chce, czyli więcej uwagi i czułości ze strony rodzica, zabawkę czy chwilową przerwę w jedzeniu. I zamiast przestać zachowywać się w sposób nieakceptowany, ponawia to niewłaściwe poczynania podczas kolejnych posiłków, gdyż rodzice swym postępowaniem paradoksalnie nagradzają nieaprobowane zachowania swych pociech.
RADY DLA RODZICÓW:
• regularne posiłki (3-5 na dobę) – o określonych porach i względnie stała liczba w ciągu dnia
• zakaz podjadania drobnych przekąsek i picia soków między posiłkami, podawać wodę
• czas posiłku nie dłuższy niż 20 – 30 minut
• należy pozwolić dziecku zjeść tyle, ile samo chce, ale nawet jeśli zje bardzo mało, następny posiłek podawać zgodnie z przyjętym planem posiłków, a nie wcześniej
• spokojna atmosfera (bez zmuszania do jedzenia), w czasie posiłku dziecko nie bawi się, nie ogląda telewizji
• wędrówki po mieszkaniu z jedzeniem lub piciem są niedozwolone, posiłek powinien odbywać się przy stole, a dziecko powinno siedzieć na odpowiednim krzesełku
• cerata rozłożona pod krzesełkiem dziecka, by uniknąć irytującego i kłopotliwego zabrudzenia podłogi
• wycieranie buzi i sprzątanie rozchlapanego posiłku — dopiero po zakończeniu posiłku
• zachęcamy dziecko do samodzielnego jedzenia
• należy unikać mieszania wszystkich składników posiłku na talerzu, bo to prowadzi do wzajemnego „maskowania” się smaków każdego ze składników na talerzu i zaburza odczucia smakowe dziecka
• lepiej zakończyć posiłek w poczuciu „sukcesu” – nawet małe dzieci są w stanie rozumieć zależność między przyczyną i skutkiem np. „jeśli zjesz ten kęs marchewki skończymy jedzenie”
• posiłek kończymy, zanim dziecko zacznie się złościć i rozrzucać jedzenie
• na zjedzenie odrobiny ulubionego produktu pozwalamy pod warunkiem zjedzenia części dania nielubianego, np. łyżeczka ulubionego jogurtu po zjedzeniu 5 łyżeczek zupki
• przygotować małe porcje, karmionemu dziecku podajemy małe kęsy, potrawy nie powinny być za gorące, zalecany jest wyrazisty smak
• jeśli dziecko ma zadecydować, co chce zjeść, należy zaproponować mu do wyboru dwa różne (ale pełnowartościowe) posiłki, zamiast pytać co zje
BIBLIOGRAFIA:
Materiały z Sympozjum "Zaburzenia karmienia u niemowląt i dzieci", Warszawa 23.04.2010r.
Anna Tońska-Szyfelbein – neurologopeda, logopeda wczesnej interwencji, pedagog terapeuta
